Farmaci per la prevenzione e il trattamento di COVID-19 e delle sue complicanze
Rapporto Autunno 2020
Documento della Commissione lincea Covid-19 
La Commissione COVID-19 dell'Accademia Nazionale dei Lincei ha esaminato le evidenze ad oggi disponibili sull'efficacia e la sicurezza di nuovi farmaci per la prevenzione e il trattamento di COVID-19 e delle sue complicanze, nonché di alcuni farmaci già in uso per altre patologie. Sono attualmente in fase di valutazione, quanto a efficacia e sicurezza, diverse strategie farmacologiche che potrebbero in linea di principio prevenire l'ingresso di SARS-CoV-2 nelle cellule bersaglio. Queste includono anticorpi neutralizzanti contro la proteina Spike del virus SARS-CoV-2, una forma ricombinante solubile dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE)2 - il recettore di SARS-CoV2 - e farmaci che inibiscono l'attività o l'espressione della proteasi transmembrana serina 2 (TMPRSS2), necessaria alla scissione proteolitica della proteina Spike. Sebbene gli inibitori di (ACE)2 e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina (ARB) possano incrementare l'espressione del gene ACE2 - un effetto che aumenterebbe il numero di molecole recettoriali disponibili a mediare l'ingresso di SARS-CoV-2 nelle cellule -, non vi sono prove che questi farmaci, di uso comune, siano dannosi (o benefici) nei pazienti con COVID-19. Pertanto, le persone con COVID-19 a cui siano stati prescritti inibitori ACE-inibitori o ARB per malattie cardiovascolari (o per altre ragioni), dovrebbero continuare ad usarli; inoltre, non è raccomandato l’impiego di questi farmaci al di fuori di studi clinici randomizzati (RCT).
Nelle fasi iniziali della pandemia, il Remdesivir era stato ritenuto un farmaco promettente per la terapia di COVID-19 in quanto in grado di inibire SARS-CoV-2 in vitro. In un recente RCT in doppio cieco, si è somministrato remdesivir per via endovenosa o placebo a 1.063 pazienti adulti ospedalizzati per COVID-19 con evidente coinvolgimento delle basse vie respiratorie: in questo studio, il remdesivir è stato superiore al placebo nel ridurre il tempo di recupero dei pazienti. Sulla base di questi risultati la Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha emesso una autorizzazione per l’uso in emergenza (EUA) con cui si permetteva l’uso del remdesivir per il trattamento di adulti e bambini affetti da grave COVID-19 (1/05/2020); a questa, è seguita l'approvazione per l'uso in adulti e pazienti pediatrici che richiedessero il ricovero ospedaliero (22/10/2020). Tuttavia, i risultati preliminari del trial SOLIDARITY, sponsorizzato dalla WHO, hanno recentemente messo in discussione l’efficacia clinica del trattamento con remdesivir, dimostrando che questo farmaco non riduce la mortalità intra-ospedaliera di pazienti con COVID-19. Infine, sono stati da poco pubblicati (11/12/2020) i risultati dello studio ACTT-2, seconda fase dello studio randomizzato ACTT-1, che mostrano la superiorità del trattamento a base di remdesivir in combinazione con baricitinib (farmaco inibitore della Janus chinasi con effetti antinfiammatori), rispetto al solo remdesivir nel ridurre il tempo di recupero, accelerando il miglioramento dello stato clinico tra i pazienti con COVID-19.
In precedenza, la FDA aveva anche rilasciato un'EUA che consentiva l'impiego temporaneo di idrossiclorochina (HCQ) e clorochina (CQ) durante la pandemia COVID-19 per il trattamento di pazienti ospedalizzati, quando questi non potessero partecipare a studi clinici o in assenza di tali studi. Questa decisione era basata in gran parte su considerazioni relative al meccanismo d’azione dei farmaci e su pressioni politiche. Studi successivi di natura descrittiva e un numero limitato di RCT non hanno dimostrato l'efficacia clinica di questi farmaci antimalarici, mentre hanno confermato la loro tossicità cardiaca dose-dipendente. Attualmente, le Linee Guida dei National Institutes of Health (NIH), USA, raccomandano di non utilizzare CQ o HCQ per il trattamento di COVID-19, tranne che nell’ambito di studi clinici.
All'inizio della pandemia da SARS-CoV-2 si è sostenuto che i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), come l'ibuprofene, potessero aggravare l'infezione mascherandone i sintomi. Tuttavia, a seguito di un attento esame delle prove sia l’OMS che l'EMA hanno ritirato questi avvisi. Pertanto, i pazienti che soffrono di dolore cronico dovrebbero continuare ad assumere i FANS piuttosto che ricorrere agli oppiacei.
E’ anche stato proposto di limitare l'infiammazione tissutale associata al COVID-19 mediante l'inibizione del complemento: sono tuttavia necessari i risultati di RCT in corso per stabilire il potenziale terapeutico dell'inibizione di C3 o C5 per COVID-19, e per caratterizzare quali pazienti possano beneficiarne maggiormente.
Infine, una importante componente fisiopatologica di COVID-19 è l’alterazione della cascata della coagulazione e del sistema fibrinolitico. In larga parte sulla base di studi osservazionali, la International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) ha suggerito di valutare il D-dimero, il tempo di protrombina e il conteggio delle piastrine in tutti i pazienti COVID-19. La ISTH raccomanda inoltre che, a meno di controindicazioni, tutti i pazienti COVID-19 ricoverati in ospedale siano trattati con dosi profilattiche di eparina a basso peso molecolare. Sono attualmente in corso ulteriori RCT su diversi agenti antitrombotici, compresa l’aspirina a basse dosi (studio RECOVERY).
Sperimentazioni cliniche condotte su numeri elevati di pazienti ospedalizzati in condizioni critiche, hanno recentemente evidenziato i benefici dei corticosteroidi nel trattamento di COVID-19: questi studi hanno mostrato una riduzione significativa della mortalità nei pazienti trattati con corticosteroidi rispetto a quelli curati con le sole terapie usuali. Una recente meta-analisi dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) ha confermato l’utilità del desametasone in pazienti COVID-19 con gravi complicanze polmonari.
30 dicembre 2020
I pareri espressi dalle Commissioni Lincee rientrano nella loro autonoma responsabilità.
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Questo documento è la traduzione del documento “ Drugs for the Prevention and Treatment of COVID-19 and its Complications. Fall 2020 Report” pubblicato il 30/11/2020 nel sito web dei Lincei, come aggiornamento del documento pubblicato a giugno 2020.
Prima versione del documento (solo in inglese): June 2020